Código de Edificación (CABA)
(con normas CIRSOC incluídas: 101, 102, 103, 201 M, 301 y 302 en CD)

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ERREPAR S.A. - Paraná 725 - C1017AAO - Buenos Aires - Argentina -----------Fecha
Adjunto efectivo / cheque / Giro Nº ------------ -----------c/Banco
a nombre de ERREPAR S.A por la suma de ---------$ -----------(pesos )
El envío debe remitirse a:
Nombre / Apellido o denominación social
a la atención de Tel. --------Fax
Calle ----Nº ----Piso ----Of. ----CP
Localidad ---------Provincia
CUIT Nº -- --
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Cabal Argencard Master Card
A. Express Diners Visa
Visa, Argencard, Mastercard, Diners          Código de Seguridad Nº
American Express                                    Código de Seguridad Nº

Código de seguridad : se refiere a los 3 ó 4 últimos números que figuran al dorso de tarjeta

.

Nro de cuotas 01 02 - 03 04 05

o en Valores enviados simultáneamente

Nombre y apellido Titular:
 ---------DNI:

Nombre y apellido Adicional:
 ---------DNI:

Nombre y apellido Adicional:
 ---------DNI:

Domicilio Recepción de Resum. de Ctas:

Tarjeta TITULAR ADICIONAL

Nº Tarjeta: / / / / / / / / / / / / / / /

Vencimiento: /

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FORMULARIO A

Buenos Aires,

Señores
ERREPAR S.A
PRESENTE

De mi consideración:

El /la que suscribe Sr./Sra. con D.N.I / L.C / L.E N° en mi carácter de titular de la tarjeta: ARGENCARD / MASTERCARD      VISA      DINERS      AMERICAN EXPRESS
número con vencimiento autorizo por la presente a que los pagos correspondientes a mi adquisición de la sección por un período de un año, sea debitados en cada vencimiento en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o sus correspondientes reemplazos por $ (pesos ) en 12 cuotas mensuales sin interés de $ (pesos ) cada una.

Asimismo deseo aclarar mi     acuerdo   desacuerdo   para que la/s renovación/es correspondiente/s a la/s colección/es anteriormente citada/s sean abonadas por este mismo sistema en un período de 12 meses en 3 cuotas.

Saludo a Uds. Atentamente

Firma: .................................................

Aclaración: .........................................

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